בריאות

מאז ה- 1 בינואר 1995 מבוטחים כל אזרחי ישראל באחת מארבע קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי והם אמורים להיות מכוסים על צרה שלא תבוא. מעבר לרובד הבסיסי - חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ולרובד השני - שירותי הבריאות הנוספים שניתנים תמורת תשלום לחברי אותן הקופות - השוק החופשי מציע רובד שלישי: ביטוחי בריאות פרטיים באמצעות חברות הביטוח.רוב חברות הביטוח מציעות פוליסות בריאות. על החשיבות שהן מייחסות לנושא ועל הפוטנציאל הכלכלי שטמון בתחום תעיד העובדה, כי במרבית החברות הוקמו אגפים עצמאיים לביטוחי בריאות שפועלים לצדם של אגפי ביטוח אלמנטרי וביטוחי חיים. חברות הביטוח מציעות מגוון מוצרים, בתעריפים שונים, למי ששני הרובדים הראשונים אינם מספקים אותו ורוצים את הטוב ביותר. כי בסופו של חשבון, וכאשר מדובר בבריאות, לא עושם חשבון.

מה מציעות חברות הביטוח? מדובר במדף עמוס במוצרים. ראשית, רובן מציעות מוצרים מודולריים שניתן לרכוש לפי צורכי המבוטח - כלומר חלק מהכיסויים או כולם. שנית, התעריפים נוחים, מותאים לכל כיס, ונעים בין עשרות שקלים למאות שקלים למשפחה, תלוי בהיקף הכיסוי. שלישית, כל החברות מציעות מוצרי בריאות עצמאיים ללא תלות בפוליסות אחרות. אדם יכול להיות מבוטח בביטוח דירה ורכב בחברה אחת, בביטוח חיים בחברה שנייה ובביטוח בריאות בחברה שלישית, אצל אותו סוכן או באמצעות מספר סוכני ביטוח. החברות מציעות בעיקרון שני סוגים מובילים של פוליסות: ביטוח בריאות בסיסי המתייחס לכיסוי ל- 10 עד 20 ניתוחים שכיחים (למשל מעקף או צינתור לב) וביטוח בריאות מקיף, המכסה את כל סוגי הניתוחים.

קיימים שני מסלולי מימוש פוליסה בביטוחי בריאות. בפוליסות מסוג פיצוי חברת הביטוח משלמת למבוטח סכום קבוע שנקבע מראש, המופיע בפוליסה למקרה אירוע כמו ניתוח לב או גילוי מחלה ממארת. בפוליסות מסוג שיפוי החברה מכסה את כל העלות האמיתית של הטיפול. חברות הביטוח מתחרות ביניהן בהיקף הכיסויים מעבר לניתוחים השכיחים והלא שכיחים ופיצוי בעת גילוי מחלה קטלנית. הן מכסות אובדן כושר עבודה זמני לפני ואחרי ניתוח או אישפוז, התייעצות עם רופא מומחה לבחירתך, מימון אישפוז או ניתוח בכל בית חולים שהמבוטח יבחר וכמובן מנתח לפי רצונו. חלק מהפוליסות מכסה טיפולים מרוכבים בחו"ל כולל השתלות וניתוחים, כיסויים לרפואה אלטרנטיבית ושירותי אחות לילה בעת האישפוז. חברות הביטוח מציעות מוצרים המותאמות ללקוח בשיטת חליפה לפי תפירה בהזמנה אישית. התעריפים גמישים: יש תעריף משתנה, תעריף קבוע, תעריף משתנה הופך קבוע בגל 65 ותעריף שעולה ככל שמתבגרים. פוליסות בריאות כוללות גם מרכיב ריסק למקרה מות המבוטח, אלמנט חיסכון לבני המשפחה, כיסויים סיעודיים ואפילו טיפולים נפשיים. צעירים, לא מעשנים, ללא רקע טיפולי מתמשך יהנו מפוליסה זולה. בשל מצבה של מערכת הבריאות נענים מעבידים גדולים לדרישות העובדים וכך הופך ביטוח הבריאות הפרטי לחלק ממערך התנאים הסוציאליים של העובדים. הבעייה היא שבמקרה זה מדובר בחליפה סטנדרטית ולכן מומלץ למי שיש לו ביטוח בריאות במקום עבודתו לבחון מה מכסה הפוליסה מעבר למינימום שמקובל בפוליסות של חברות ביטוח פרטיות, דהיינו כיסוי לניתוחים שכיחים ועוד כמה כופתאות.

לשאלה המתבקשת: האם לרכוש ביטוח בריאות גם ברובד השלישי? התשובה היא כן. לעיתים, הכיסוי הפרטי הבסיסי יענה לצורך ספציפי שלביטוח המשלים אין מענה - קבוע או זמני. מכיוון שמדובר במיגוון גדול של מוצרים על המדף ניתן לבחור פוליסה המתאימה לצרכים הספציפיים של המשפחה מבחינת עלויות הפרמיה החודשית והיקפי הכיסוי. מי שמוכן להוציא בשנה מאות רבות של שקלים לביטוח רכב, מן הראוי שיקדיש סכום נמוך פי כמה לביטוח הרפואי שלו ושל בני משפתחו. וכאשר מגיע אליכם סוכן ביטוח בקשו ממנו מידע על הפוליסה לפי הפרמטרים הבאים: האם הפוליסה היא עצמאית או חלק מפוליסת ביטוח חיים? מהם תחומי הכיסוי המלאים של הפוליסה? מהם החריגים - למשל, תאונות דרכים, ניתוחים פלסטיים - הלא מכוסים? האם התשלום בעת קרות אירוע הוא פיצוי או שיפוי? וכמה זמן נמשכת ההמתנה עד שהביטוח הופך תקף?